Как оформить доверенность на право ознакомления с моими личными данными (например, историей болезни)

Всякий дееспособный гражданин вправе поручить представлять его интересы другому лицу, выписав для этого доверенность (у нотариуса). В вашем случае необходимо сослаться на передачу полномочий вашему представителю на подачу запросов, ознакомление и получение информации (медицинской документов), составляющих врачебную тайну (т.е. сведения о факте обращения гражданина за оказанием медицинской помощи, состоянии его здоровья и диагнозе, иные сведения, полученные при его медицинском обследовании и лечении) в соответствующих медицинских учреждениях. Доверенность нужна так как в соответствии с ч. 4 ст. 13 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается лишь строго в ограниченных законом случаях.
Замечу что каких-то специальных требований к содержанию такой доверенности или форм законодатель не называет. Поэтому любой нотариус сможет сделать вам такую доверенность.